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Traitement des douleurs neurogènes

Aussi appelées douleurs neuropathiques, les douleurs neurogènes sont consécutives à une lésion du système nerveux. La lésion peut être d'un nerf périphérique ou d'une région de la moelle épinière ou du cerveau. Elle conduit à une diminution des influx (on parle de désafférentation) de la région douloureuse. Le caractère neurogène d'une douleur est suggérée cliniquement par la présence associée de sensations anormales non douloureuses (paresthésies, dysesthésies) et de la présence de déficits neurologiques variables (parésie ou paralysie, déficit sensoriel, troubles cognitifs). Les paresthésies sont des sensations anormales comme des picotements, fourmillements ou sensations d'engourdissement. Les dysesthésies correspondent aux même type de sensations mais ont en plus un caractère nettement désagréable. L'hyperalgésie désigne des douleurs déclenchées par des stimulations tactiles légères. Un exemple typique en serait la douleur fulgurante provoquée par le frottement du drap sur une région de peau bien après cicatrisation des vésicules d'un zona (douleur post-zostérienne). Ces douleurs tardives correspondent à la lésion du nerf périphérique par le virus du zona.

Les traitements non médicamenteux des douleurs neurogènes comprennent des techniques de " contre-stimulation ". Très schématiquement, on cherche à " occuper " le nerf à autre chose que la transmission du signal douloureux, à bloquer le signal douloureux au long de son parcours au travers du système nerveux. Des exemples de ce principe serait le soulagement procuré par le frottement, plus ou moins appuyé de la zone atteinte ou l'effet d'une stimulation électrique de haute fréquence et de basse intensité appliquée au niveau de la peau (neurostimulation électrique transcutanée externe).
Dans certaines situations, il peut être utile de pratiquer des injections d'anesthésiques locaux (ex. xylocaïne) à différents niveaux du système nerveux. Il s'agit des techniques des blocs anesthésiques (bloc nerveux pour les douleurs post-zostériennes intercostales par exemple, bloc radiculaire lors de douleurs par compression d'une racine nerveuse, bloc ganglionnaire, bloc spinaux etc). Différents spécialistes, dont les anesthésistes et certains chirurgiens, se partagent la responsabilité de tels traitements, qui appartiennent au domaine de " l'antagie interventionnelle ". Ces techniques sont aussi parfois utiles pour des douleurs nociceptives. Elles peuvent aussi comprendre l'injection d'autres types de médicaments (corticostéroïdes, opiacés).

Pour les atteintes neuropathiques bien caractérisées et très invalidantes, des techniques neurochirurgicales existent. Elles consistent notamment en la pose d'électrodes de stimulation au niveau de la moelle épinière (stimulation cordonale postérieure) ou au niveau des centres cérébraux impliqués dans la transmission et le traitement des sensations douloureuse (noyaux sensitifs spécifiques du thalamus). Finalement, dans des cas particuliers de désafférentation sensitive sévère, des techniques chirurgicales détruisant des régions très circonscrites de la " circuiterie de la douleur " peuvent être proposées. Un exemple serait la DREZotomie ou microchirurgie de la zone d'entrée des racines nerveuses dorsales dans la moelle épinière (DREZ correspond en anglais à " Dorsal Root Entry Zone ", un autre la thalamotomie médiale stéréotaxique pratiquée uniquement dans des centres de neurochirurgie hautement spécialisés chez des patients sélectionnés selon des critères précis.

Les médicaments utiles en cas de douleurs neuropathiques comprennent les antidépresseurs tricycliques (et dans une moindre mesure sérotoninergiques), certains antiépileptiques, certains opiacés (dextrométhorphane) et les anesthésiques locaux. Selon les affections sous-jacentes, d'autres médicaments peuvent se révéler utile (capsaïcine et neuropathie diabétique). Ces substances sont le plus souvent données par la bouche, ou localement sous forme topique ou en anesthésie locale, mais il existe aussi la possibilité d'une administration au niveau de la moelle épinière (techniques d'administration épidurale ou intrathécale).

[- N Attal, S Blond, D. Bouhassira, N Buisset, M Lanteri-Minet, B Laurent, R Peyron, N Reyns, G Touzet. Les douleurs neuropathiques. Edit Institut UPSA de la Douleur. Paris 2000
- J-M Besson La Douleur. Edit. Odile Jacob Paris 1992.]

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