ProfesseurLe traitement des tumeurs du cerveau, de la moelle épinière et des métastases nécessitent les expertises de la neurochirurgie, la radio-oncologie, l’oncologie médicale, la pathologie, la radiologie, et de la neurologie. Le programme pour les tumeurs du système nerveux central assure une approche multidisciplinaire dans la prise en charge de ces tumeurs. Les médecins de différentes spécialités se réunissent chaque semaine en tumor board pour discuter et évaluer les choix de traitement pour chaque patient. Ils élaborent ensemble la stratégie thérapeutique adaptée à chaque situation qui définit le choix et l’ordre des traitements (chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux) en fonction du type de tumeur et d’autres facteurs, comme l’état de santé du patient. Plusieurs traitements peuvent être proposés.
La stratégie thérapeutique est toujours présentée au patient par le médecin en charge et discutée avec lui.
Chirurgie
Le type d’intervention chirurgicale pratiquée dépend principalement de la taille de la lésion, de son emplacement et du diagnostic présumé. La stratégie proposée doit également tenir compte de facteurs liés au patient comme son âge, son état neurologique et son état de santé globale.
Grâce aux expertises présentes dans le service de neurochirurgie des HUG et aux équipements de pointe qui permettent des interventions d’une haute précision, la prise en charge chirurgicale des tumeurs cérébrales est réalisée en minimisant le risque de séquelles et en maximisant la résection tumorale. Ainsi, les ablations de certaines tumeurs cérébrales sont précédées par une cartographie pré-opératoire par IRM fonctionnelle et DTI pour déterminer précisément l’opérabilité de la tumeur. Lors des interventions, le monitoring per-opératoire permet la mesure de signaux neurophysiologiques afin d’éviter au maximum tout déficit neurologique.
Radiothérapie
La radiothérapie consiste à délivrer des rayons de haute énergie dans le but de détruire les cellules cancéreuses. Les rayons produits par une machine, l’accélérateur linéaire, sont dirigés sur la tumeur. La radiothérapie peut être administrée comme traitement principal, si la chirurgie n’est pas possible, ou après une chirurgie, pour traiter une tumeur qui n’a pu être enlevée complètement ou pour détruire les cellules cancéreuses résiduelles.
Les techniques modernes de radiothérapies proposées par le service de radio-oncologie des HUG permettent un traitement adapté aux différentes typologies de tumeurs.
Radiothérapie conformationnelle 3D avec IGRT (radiothérapie guidée par l’image)
C’est la technique de radiothérapie externe de base des traitements de radiothérapie. Cette technique permet de faire correspondre le plus précisément possible (de conformer) le volume irradié. Elle utilise des images 3D de la tumeur et des organes avoisinants obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie (IRM, TEP, etc.). Des logiciels permettent de simuler virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution de dose. Cela permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains.
Radiotherapie conformationnelle par modulation d’intensité avec IGRT
Pour cette technique de traitement, les faisceaux d’irradiation sont modulés en intensité grâce à l’utilisation d’un collimateur multilames. Les lames de ce dispositif sont mobiles pendant la durée du traitement, leur mouvement étant déterminé lors de la dosimétrie suivant différents critères d’optimisation. Cette méthode de traitement permet de protéger les tissus sains en ne les exposant qu’à des doses minimes de radiation, alors que la tumeur est exposée à une dose plus importante et homogène pour plus d’efficacité. On peut distinguer la RCMI ou IMRT (Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d’Intensité) pour laquelle l’orientation des faisceaux de traitement est fixe, de la technique VMAT (Modulation d’intensité Volumétrique par Arch Thérapie) pour laquelle les faisceaux tournent autour du patient pendant toute la durée de l’irradiation.
Radiothérapie stéréotaxique fractionnée : celle-ci utilise un cadre souvent non invasif et repositionnable. La dose au volume cible à traiter est délivrée en plusieurs fractions selon un étalement prédéfini.
IGRT : la radiothérapie guidée par l’image s’applique à tout type de traitement, conformationnel ou modulation d’intensité. Elle vise la prise en compte des modifications anatomiques ou de positionnement qui peuvent se manifester entre ou pendant les séances d’irradiation. L’imagerie est acquise soit par des systèmes embarqués sur l’accélérateur (OBI) soit par un système indépendant (ExacTrac).
Radiochirurgie : c’est une procédure neurochirurgicale en conditions stéréotaxiques, avec ou sans cadre invasif, où des faisceaux étroits de rayonnements ionisants, délivrés en séance unique et à dose élevée permettent d’induire un effet radiobiologique sur un volume cible prédéterminé, sans ouverture de la boîte crânienne, et en minimisant le risque de dommages aux structures cérébrales adjacentes. Cette technique est appliquée pour traiter des malformations artério-veineuses (MAVs), des fistules durales artério-veineuses (DAVF), des macro-adénomes hypophysaires, des méningiomes, des schwannomes vestibulocochléaires ou des métastases cérébrales.
Ces techniques permettent de délivrer les doses avec une grande précision tout en respectant les zones saines du cerveau.
Traitements médicaux
La chimiothérapie
La chimiothérapie est un traitement médical qui utilise les médicaments cytotoxiques pour traiter le cancer. Ce traitement peut être administré après une chirurgie ou une radiothérapie afin de détruire les cellules cancéreuses résiduelles et réduire le risque de récidive, ou dans le cas de tumeurs à un stade avancé, ou en cas de récidives après d’autres traitements, ou en concomitance à une radiothérapie pour en augmenter l’efficacité. Il s’agit d’un traitement systémique qui circule dans tout le corps et qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses. Le nombre de médicaments capables d’entrer dans le cerveau est limité et comporte principalement le témozolomide et la lomustine. Les possibilités sont plus diversifiées pour les lymphomes et les métastases.
Les thérapies ciblées
Les avancées de la recherche dans les mécanismes de croissance tumorale au niveau cellulaire ont permis le développement de médicaments qui ciblent spécifiquement certains changements et les bloquent. Ces médicaments agissent différemment des médicaments de chimiothérapie. Certains visent à empêcher la formation de nouveaux vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur (Bevacizumab), d’autres interviennent sur des facteurs de croissance. Ils sont utilisés dans des cas très spécifiques parfois en complément à la chimiothérapie ou lorsque la chimiothérapie n’est plus efficace.
L’immunothérapie
Une nouvelle stratégie thérapeutique très prometteuse pour certaines tumeurs est celle qui exploite les capacités naturelles protectrices du système immunitaire selon deux approches complémentaires : la vaccination et les thérapies ingenierisées, notamment les CAR-T cells. Les HUG jouent un rôle de pionnier dans ces approches et sont à l’origine de nombreuses études à Genève et dans le monde. Il s’agit encore de traitements expérimentaux mais dont le potentiel est important .
Les nouveaux médicaments sont proposés aux patients dans le cadre des études cliniques.
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