Spécificité du domicile

Evaluation

Comme pour toute prise en charge de type palliative, l’évaluation à domicile comporte principalement :

  • Evaluation globale de la situation : histoire de vie, qualité de vie, histoire de la maladie, niveau de dépendance (AVQ/AIVQ).
  • Evaluation des symptômes : si patient communicant, auto-évaluation (ESAS), sinon hétéro-évaluation (Doloplus2, ECPA).
  • Evaluation des besoins spirituels (religion, croyances, sens de la vie).
  • Existence de directives anticipées.
  • Evaluation des besoins des proches.

Prise en charge interdisciplinaire

Patient et proches

Le partenariat et la communication avec le patient et ses proches sont primordiaux car de leur implication dépend la possibilité d’un maintien à domicile : se mettre d’accord sur les objectifs de la prise en charge, l’utilité des traitements, des réserves, rôle de chacun des intervenants, qui appeler, etc.

Equipe médico-soignante, collaboration interprofessionnelle

L’accompagnement à domicile nécessite l’implication d’une équipe pluri-professionnelle.

  • Médecin de famille : joue un rôle primordial de par sa connaissance de la personne et comme coordinateur de la prise en charge des différents intervenants. En cas de symptômes difficiles à soulager, de situations médico-psycho-sociales complexes ou d’une disponibilité insuffisante (visites à domicile nécessaires), il peut faire appel à une équipe spécialisée (UGSPC, GGPSP) pour une prise en charge globale ou conjointe.
  • Infirmiers(ères) : par exemple, imad, Sitex, CSI, Permed,
    Assistance à domicile…

Selon la situation et son évolution, d’autres intervenants à domicile peuvent être :

  • Aides en soins et santé communautaires et aides-soignants.
  • Physiothérapeute.
  • Ergothérapeute.
  • Assistante sociale.
  • Diététicienne.
  • Aumôniers.
  • Bénévole.

Anticipation

Est primordiale au domicile pour :

  • Eviter que des décisions doivent être prises en urgence par des soignants ne connaissant pas ou peu la situation.
  • Diminuer le stress et l’anxiété du patient et de ses proches.
  • Eviter des prises en charge (traitements, examens…) ou des transferts inadaptés.
  • La rédaction ou la réactualisation de directives anticipées devrait toujours être proposée.

Les principaux points à anticiper

Liste de contact à disposition 24h/24h (médecin, infirmier, services d’urgence…) à communiquer au patient et à ses proches.

Prescription en cas de complications médicales possibles/ attendues :

  • Si douleur : toujours prescrire réserves antalgiques.
  • Si prise orale devenant impossible : avoir à disposition à domicile les médicaments nécessaires au confort par voie parentérale.
  • Selon contexte, avoir protocole en cas de dyspnée (morphine, O2, Robinul, matériel d’aspiration.)
  • Selon contexte, prescription d’un traitement antiépileptique (par exemple si pathologie intracrânienne).
  • Si risque de dyspnée aigue, discuter d’une sédation palliative, par ex midazolam intra-nasal.
  • Selon contexte, prescription d’un traitement en réserve de la confusion (haute prévalence en fin de vie).

Prévision de l’aggravation de la dépendance

  • Intervention d’un ergothérapeute pour évaluation des besoins (lit médicalisé, chaise percée, etc.).
  • Augmentation des aides à domicile.

Choix de l’orientation du patient si maintien à domicile impossible ou non souhaité
Par exemple : hôpital de Bellerive, maison de Tara, clinique de Jolimont, afin d’éviter un passage inutile par les services d’urgence.

En cas de souhait de décès à domicile
Le souhait du patient de décéder à domicile doit être respecté tant que possible, le projet devant être discuté avec ses proches en prenant en compte les désirs de chacun, leurs ambivalences et leurs limites.

Soutien des proches
Afin de tenter d’éviter leur épuisement, présenter possibilité d’accueil en UATR ou UATM, possibilité de garde de nuit, de bénévoles… Des réunions régulières avec le patient, ses proches et les soignants sont utiles pour réadapter le projet de soins selon l’évolution de l’état de santé.

En cas de décès

Le médecin constate le décès. Lorsque la famille est présente, elle appelle une compagnie de pompes funèbres qui vient chercher le corps. Les soignants doivent s’enquérir des rituels funéraires spécifiques et peuvent être amenés à effectuer une toilette mortuaire pour permettre aux proches de garder une dernière image la plus proche possible du patient vivant et d’amorcer le « travail de deuil » en respectant les croyances et les valeurs de la personne.

Si le patient n’a pas de famille, la police doit être contactée pour venir fermer l’appartement après la levée de corps.

Dernière mise à jour : 29/06/2017