Constipation

Prévalence

Approximative 50%, 3e symptôme en soins palliatifs après la douleur et l’anorexie.

Définition

Fréquence d’émission des selles < 3x/semaine (tenir compte des habitudes antérieures), associée à des difficultés d’exonération (selles dures, difficulté de passage des selles, impression de vidange incomplète).

Critères diagnostiques de la constipation induite par les opioïdes

(Rome IV)

Symptômes nouveaux ou aggravés de la constipation lors de l’initiation, d’un changement ou d’une augmentation d’un traitement par opioïde, qui doivent inclure au moins deux des éléments suivants :

1. Effort excessif de poussée dans plus de 25% des défécations.
2. Impression d’exonération incomplète dans plus de 25% des défécations.
3. Sensation de blocage ano-rectal dans plus de 25% des défécations.
4. Selles dures ou grumeleuses (Bristol 1 ou 2) dans plus de 25% des défécations.
5. Manœuvres digitales pour faciliter dans plus de 25% des défécations.
6. Moins de trois selles spontanées par semaine.
    

Etiologie

• Favorisée par l’inactivité, la diminution des apports en aliments et en liquides, une alimentation pauvre en fibres, l’immobilité, les toilettes difficilement accessibles, le manque d’intimité, la dépression et l’âge.
• Lésions anatomiques: tumeurs coliques, lésions ano-rectales douloureuses, carcinose péritonéale.
• Médicaments: opioïdes, anticholinergiques, inhibiteurs de la pompe à protons ou IPP, antidépresseurs mixtes, antiémétique (5-HT3 antagoniste), antiépileptiques, chimiothérapie (vinca-alcaloides, sels de platine, thalidomide), fer oral, diurétiques.
• Troubles métaboliques: hypercalcémie, hypothyroïdie, hypokaliémie.
• Atteintes neurologiques: compression médullaire, tumeur cérébrale.

+ INFO
Rechercher des signes associés (douleur abdominale, nausées, vomissements), pouvant évoquer un iléus, pratiquer un toucher rectal à la recherche d’un fécalome et ne pas hésiter à réaliser une radio de l’abdomen pour rechercher des niveaux hydro-aériques ou une stase stercorale colique.

Prise en charge

Mesures étiologiques

Selon démarche de prise de décision.

Mesures générales

• Axées principalement sur la prévention: «la main qui prescrit un opiacé, prescrit un laxatif» car il y a environ 90% de constipation chez les patients sous opiacés.
• Evaluation quotidienne et adaptation rapide des traitements.
• Stimuler l’hydratation, la mobilité des patients et adapter le régime (sans surcharge en fibres).
• Associer des mesures complémentaires comme massages du cadre colique et/ou réflexologie.

Mesures médicamenteuses symptomatiques

• Associer un laxatif de contact: picosulfate de sodium (Laxoberon®) et un laxatif osmotique lactitol (Importal®) ou macrogol (Movicol®).
• Exclure un fécalome ou une obstruction intestinale mécanique ou paralytique complète.
• Majorer le traitement laxatif PO ou prévoir un ou des lavements.
• Au bout de 2-3 jours: suppositoire lubrifiant (Bulboïd®), suppositoire laxatif irritant (Prontolax®), pratiquer si nécessaire un petit lavement (p.ex Clyssie®).
• Après 4 jours: examiner l’anus et effectuer un toucher rectal: selles pâteuses ou molles dans l’ampoule rectale: lavement par phosphate de sodium 22% (120 ml Clyssie®). Fécalome ou masses fécales dures palpables dans le colon: lavement de glycérine 1000 ml (Practomil®). Si nécessaire, extraire le fécalome manuellement.

Mesure médicamenteuse exceptionnelle

L’administration de méthylnaltrexone SC ou naloxegol CP (chez patient non cancéreux) peut être envisagée en cas de constipation sévère principalement attribuée aux opiacés résistant aux traitements laxatifs adéquats.