Signaler les incidents et les événements indésirables graves

Perte de matériel, erreur de facturation ou mauvais dosage médicamenteux… des incidents peuvent se produire à l’intérieur d’un hôpital. Le reconnaître est essentiel : en analysant les événements signalés, il est possible de combler les lacunes et de proposer des mesures d’amélioration. C’est pour quoi les HUG promeuvent la déclaration d’incidents.

Un système de gestion des incidents a été déployé dès le début des années 2000 dans quelques services, puis progressivement dans l’ensemble de l’hôpital. Chaque service est doté d’un groupe de gestion des incidents, coordonné au sein de chaque département par un Quality Officer. Depuis 2007, chaque collaborateur notifie des incidents via une application électronique. Elle offre également aux services la possibilité de documenter le résultat des analyses, d’établir des plans d’action et de suivre leur mise en œuvre.

Plus de 80 groupes incidents, auxquels participent, à des degrés divers, près de 400 collaborateurs, sont en charge du traitement des incidents (analyse, classification, proposition d’actions d’amélioration).

Depuis le déploiement de ces mesures, les incidents signalés ont fortement augmenté passant de quelque 250 en 2000 à plus de 7’000 ces dernières années. Une telle progression est due à l’implication et à la confiance du personnel.

Les événements indésirables graves, qui impliquent un préjudice pour le patient, les collaborateurs ou l’institution, sont annoncés à la direction générale. Ils sont investigués par un groupe interdisciplinaire qui analyse les défaillances du système et recommande des améliorations aux services.

Depuis 2017, les événements porteurs de risque susceptibles d’avoir un impact dans d’autres hôpitaux sont reportés sur CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork). Ce réseau national de déclaration des incidents est géré par la fondation Sécurité des patients Suisse.

Depuis 2008, les HUG collaborent avec cette fondation pour former les professionnels de la santé de Suisse romande aux techniques d’analyse des incidents et des événements indésirables graves.
  

60% des collaborateurs

ont participé au signalement d’un incident dans l’année

  

92% des déclarations

d’incidents sont nominatives

Dernière mise à jour : 03/09/2018