Traitement des plaies par pression négative - VAC®

GROUPE DE TRAVAIL GRESI : M. Szewczyk, B. Avettand-Fenoel,

Approuvé mars 2016
Validé par : M. A. Laubscher, Directeur des soins HUG - Prof. A. Perrier, Directeur médical HUG

Il s’agit d’un procédé non invasif de traitement des plaies chroniques et/ou aigues par application locale d’une pression négative continue 24 heures sur 24 ou discontinue. Ce système permet de favoriser la détersion et favorise la formation de granulation dans la plaie par :

  • diminution locale de l’œdème et des exsudats,
  • diminution de la colonisation bactérienne
  • amélioration de la circulation vasculaire et lymphatique et de l'oxygénation locale

Le TPN type V.A.C® est utilisé sur une plaie dont le contenu fibrino-nécrotique a été en partie éliminé pour parfaire le débridement et stimuler le processus de cicatrisation.
 
Le dispositif est utilisé sur prescription médicale ; la pose et les surveillances du V.A.C sont réalisées par une infirmière compétente.
 
Précautions

  • Le pansement s’effectue 2 à 3 fois par semaine selon l’état de la plaie et le volume des exsudats.
  • Evaluer la douleur; si nécessaire une antalgie peut être administrée 1h avant le changement de pansement.
  • Stopper l’appareil 1 h avant la réfection du pansement
  • Ne jamais arrêter l’aspiration pendant plus de deux heures par jour (risque de prolifération bactérienne). Si un problème de fuite ne peut pas être solutionné dans les 2 h : soit enlever la mousse et effectuer un pansement traditionnel, ou la laisser dans la cavité mais dans ce cas, il faut retirer le film polyuréthane et terminer avec des compresses en attendant la prise en charge par une personne compétente.
  • Si présence de signes cliniques d’infection, prévoir un prélèvement bactériologique, et réévaluer la poursuite du protocole.

Compétences  : infirmière

Imprimer le résumé

Cadre de référence
Définition
Buts
Indications
Contre-indications
Précautions
Matériel
Déroulement du soin
Entretien du matériel - Elimination des déchets

Cadre de référence

Règles d'asepsie et d'hygiène hospitalière en vigueur dans l'institution (SPCI)

Principes pour les soins de plaies.

Matériel de pansement (tableau récapitulatif)

Recommandations thérapeutiques / soins de plaies

ANNEXE (Présentation et fonctionnement de l'ActiVac® )

 

 

Définition

Procédé non invasif de traitement des plaies chroniques par application locale d’une pression négative continue24 heures sur 24 ou discontinue.
Le système TPN (de type V.A.C®) est utilisé sur prescription médicale et permet d'obtenir un tissu de granulation qui comble la cavité et qui permet soit une guérison spontanée soit un geste chirurgical (greffe de peau mince ou lambeau).

 

Buts

Favoriser la formation du tissu de granulation par :

  •   diminution de l'oedème et des exsudats formés dans la plaie
  •   diminution de la colonisation bactérienne
  •   amélioration de la circulation vasculaire et lymphatique et de l'oxygénation locale

 

Indications

  • Escarre après débridement
  • Ulcère des membres inférieurs
  • Mal perforant plantaire
  • Défect cutané post-opératoire ou traumatique
  • Préparation du lit de la plaie pour une chirurgie de type greffe ou lambeau ou fermeture de la plaie
  • Eventration

 

Contre-indications

Absolues :

  • Patient non collaborant ou agité
  • Problème d’hémostase
  • Ostéomyélite non traitée
  • Fistules non explorées
  • Pyoderma gangrenosum.

Relatives :

  • Patient sous traitement anticoagulant
  • Ulcère artériel
  • Ulcération cutanée d’origine infectieuse
  • Plaie sèche
  • Plaie infectée
  • Vaisseaux ou organes à nu
  • Plaie tumorale

 

Précautions

  • Evaluer la douleur et donner l’antalgie une heure avant. 
  • Arrêter l’appareil 1h heure avant d’enlever le pansement  
  • Ne jamais arrêter l’aspiration pendant plus de deux heures par jour car risque de prolifération de germes.
  • Si un problème de fuite ne peut pas être solutionné dans les 2 h : soit enlever la mousse et effectuer un pansement traditionnel, ou la laisser dans la cavité mais dans ce cas, il faut retirer le film polyuréthane et terminer avec des compresses en attendant la prise en charge par une personne compétente. 
  • Le pansement s’effectue 2 à 3 fois par semaine selon l’état de la plaie et le volume des exsudats.

Dans le cas d’une plaie profonde et tunnelisée il est recommandé d’utiliser une mousse blanche, (la mousse noire est plus friable, d’où le risque de laisser des fragments de mousse au fond de la plaie).

 

Matériel

  • Solution hydro-alcoolique pour les mains
  • Unité d'aspiration pour créer la dépression
  • Set stérile comprenant une mousse polyuréthane noire, deux films autocollants, et une "ventouse" reliée à une tubulure et un connecteur (Sensa T.R.A.C. Pad®). Si prescription d'une mousse blanche, il n'y a pas de set prêt à l'emploi et il faut prendre le film polyuréthane et la ventouse séparément
  • Réservoir stérile de 300, 500 à 1000 ml qui s’adapte dans le bloc moteur et sur lequel se connecte la tubulure
  • Protecteur cutané hydrocolloïde fin et transparent type Comfeel®
  • Savon Bétadine® ou Lifo-Scrub® et antiseptique aqueux,
  • Deux sets de pansement type 1 (Cf. principes pour les soins de plaie)
  • Compresses stériles 10 x 10 cm
  • Champ stérile non troué
  • 2 x 100ml NaCl 0.9%
  • Gants stériles
  • Gants non stériles.

 

Déroulement du soin

  1. Contrôler l’arrêt de l’appareil.
  2. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  3. Préparer 1 ou 2 chariots : A : 1ère phase : préparation de la plaie
    B : 2ème phase : montage pansement TPN
    Mettre le champ stérile sur le chariot et déposer le matériel stérilement dessus (ou suite au premier soin ouverture du set à pansement et poser le matériel de pst du VAC stérilement). 

    Préparation de la plaie (phase1)

  4. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  5. Installer confortablement le patient
  6. Quantifier et évaluer la qualité de l’exsudat
  7. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  8. Mettre des gants non stériles
  9. Retirer délicatement le film autocollant et la mousse noire. Etirer horizontalement le film pour décoller l’adhésif de la peau et, au besoin, utiliser un spray permettant le décollement de l’adhésif (par ex. Niltac®). Humidifier si douleur et/ou peau fragile. Au besoin injecter 20ml de NaCl 0,9% ou d’eau stérile à travers la mousse noire pour faciliter son retrait. Sur ordre médical un anesthésiant peut être rajouté au NaCl 0,9%. 
  10. Si lors du décollement du pansement on constate que celui-ci adhère, il y a la possibilité d’utiliser une interface à maillage large type Mepitel® au début du montage du pansement TPN.
  11. Savonner et tincer la peau autour (soin d'hygiène); certaines plaies peuvent être douchées (eau du robinet).
  12. Enlever les gants
  13. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  14. Retirer la mousse restant dans la cavité avec une pincette, la mouiller avec du NaCl 0.9% si elle adhère à la plaie
  15. Rincer la plaie et les pourtours avec du NaCl 0.9% et ne sécher que les pourtours en tamponnant doucement
  16. Si nécessaire, faire l’antisepsie selon les protocoles en vigueur 
  17. Si besoin faire retirer les tissus dévitalisés par un soignant formé à cet acte de soin. 
  18. Décrire l’évolution et les pourtours de la plaie et mesurer la plaie et éventuellement faire une photo en utilisant une réglette graduée

    Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2)

  19. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  20. Mettre des gants stériles
  21. Protéger les pourtours de la plaie avec un hydrocolloïde fin ou un film polyuréthane pour éviter que la mousse Polyuréthane (mousse noire) ne soit en contact avec la peau saine et provoque des lésions cutanées pendant l’aspiration (fig 1)
  22. Protéger les tissus nobles (vaisseaux, organes, tendons) avec du Mépitel®

    Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2) FIG 1

  23. Tailler la mousse stérilement, aux dimensions de la lésion et assez épaisse pour qu’elle dépasse la plaie à hauteur de 2 cm
  24. Au besoin, ajouter une interface
  25. Mettre la mousse dans la plaie : plusieurs morceaux de mousse peuvent être utilisés si nécessaire et doivent être comptabilisés, notés et mis en contact les uns avec les autres.
  26. Recouvrir la mousse du film polyuréthane sans le tendre en épousant les bords de la plaie et la hauteur de la mousse
  27. Faire une ouverture de 2 cm de diamètre dans le film transparent (fig 2)

    Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2) FIG 2
     

  28. Coller la ventouse sur le rond en dirigeant la tubulure en fonction du confort du patient (fig 3)

    Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2) FIG 3
     

  29. Renforcer la ventouse avec le film en tunnélisant la tubulure /fig.4)

    Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2)  FIG 4   Montage du pansement TPN (stérile) (phase 2)FIG 5
     
     

  30. Connecter proprement le réservoir à la tubulure : le changer en fonction de la quantité d’exsudat et au minimum une fois par semaine 
  31. Retirer les gants
  32. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  33. Mettre en action le moteur, programmer les paramètres selon prescription médicale 
  34. Vérifier que la mousse soit comprimée sur la plaie (fig 5)
  35. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique

Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)

Alternative au Sensa T.R.A.C. Pad®, ce set peut s’utiliser s’il existe un risque de pression par la « ventouse » et/ou la tubulure sur la plaie et son pourtour selon sa localisation. Se fait sur les conseils d’un spécialiste en plaie. Il permet également la mise en place d’un bandage multi-couches. 

Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)
Pansement avec mousse et film prédécoupés - pont pour TracPad à distance

Débuter le soin comme précédemment jusqu’au point 24 inclus, puis :
Poser le film avec l’orifice prêt sur la plaie (fig 6)

Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)Fig.6

Coller le pont Bridge - orifice contre l'orifice du film (fig. 7 - 8)

Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)fig. 7  Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)fig. 8

Renforcer le pont avec le film pour obtenir une bonne occlusion (fig. 9)

Montage du pansement TPN (stérile) GranuFoam Bridge (phase 2)fig 9

Poursuivre le soin à partir du point 28.

Montage du pansement TPN (stérile) mousse blanche (phase2)

Les différents matériaux sont à prendre séparément - la mousse blanche polyvinylalcool (pansement VAC WhiteFoam® - le film polyuréthane - le Sensa T.R.A.C.Pad® ou ventouse et tubulure)

Montage du pansement TPN (stérile) mousse blanche (phase2) fig. 10

Le montage se fait de la même façon que pour la mousse noire, la mousse blanche polyninyalcool étant à mettre sur la plaie ou dans la cavité tunnelisée.

Pour les escarres sacrées (ou d’autre sites difficiles), il existe un gel double-face consolidant la tenue de la plaque d’hydrocolloïde et le film. Il sera positionné en premier au bord de la marge anale sur la peau - l’hydrocolloïde se collera dessus en enlevant le 2ème film protecteur du gel

Montage du pansement TPN (stérile) mousse blanche (phase2) fig. 11

Réglage de la force d'aspiration à titre indicatif :

  • 50mm Hg pour les suites de greffe cutanée, pour les plaies chez les enfants
  • 75 à 125 mm Hg pour les ulcères variqueux
  • 100 à 150 mm Hg pour les escarres
  • 100 à 175 mm Hg pour les plaies traumatiques
  • La thérapie se règle en mode continu (le mode intermittent est réservé pour certaines situations pour autant qu’il soit toléré au niveau des douleurs).
  • Le réglage de la force d'aspiration se fait selon la prescription médicale.

Le pansement s’effectue 2 à 3 fois par semaine selon l’état de la plaie et le volume des exsudats.

Pour les patients traités en ambulatoire, il existe des modèles portables et d'autres fournisseurs.
Dans certains cas le traitement peut être initié ou poursuivi en ambulatoire ou à domicile.

Surveillance infirmière régulière :

  • Tolérance du système : confort et douleur
  • Etanchéité du pansement et continuité du circuit
  • Pression correctement réglée (selon OM)
  • Mousse qui se contracte et épouse bien les contours de la plaie
  • Qualité et quantité de l’exsudat
  • Positionner correctement la tubulure, pour éviter la constitution d'une plaie de pression ou des fuites
PROBLEME ATTITUDE
"fuite" Vérifier l’étanchéité du pansement, renforcer avec un film polyuréthane si nécessaire
Vérifier les connexions
Vérifier l’engagement de la cassette
"occlusion" Vérifier que la tubulure n’est pas clampée, coudée ou que l’effluent est trop épais
SAIGNEMENT ACTIF dans le réservoir Stopper l'appareil, ne pas défaire le pansement, prévenir le médecin

A titre indicatif et sur prescription médicale la thérapie peut s’arrêter

  • Lors de la présence d’un tissu de granulation uniforme comblant la cavité
  • Lorsqu’il existe une thérapie plus adaptée
  • Lorsque la durée de l’étanchéité du pansement est inférieure à 48h
  • Lorsque la diminution de la taille de la plaie a atteint l'objectif
  • Lorsque les douleurs sont trop fortes malgré l’antalgie et/ouque le TPN n'est plus supporté
  • Pour une durée maximale de 2h pour effectuer certains examens/traitements (IRM, caisson hyperbare…). Dans ce cas, clamper la tubulure côté pansement, la déconnecter et protéger son extrémité par une compresse stérile.
  • Sur réévaluation lorsque le traitement est en cours depuis plus de 6 semaines

 

Entretien du matériel - Elimination des déchets

Avant de remettre le moteur dans la valise, désinfecter toutes ses surfaces externes avec un chiffon imbibé de Des-Sur®, ne pas rincer, laisser sécher.
Les mousses sont à usage unique, le réceptacle peut être utilisé pendant une semaine selon le volume des exsudats.
Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour les déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques.

 

Dernière mise à jour : 29/01/2019