Cathéter veineux central type Picc Line : soins, surveillance, entretien et ablation

GT GEXPROS : C. Massebiaux, A. DeRosso, S. Touveneau
Révisée par E. Dalex, N. Bochaton, avril 2018
Approuvé par :
Dr W. Zingg
Dr S. Grazioli

Approuvée septembre 2018

Résumé

Le PICC Line est un cathéter veineux central inséré par une veine périphérique du bras et dont la partie distale se situe à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite. Il permet d’injecter, de perfuser ou de prélever du sang. La pose est effectuée sous anesthésie locale chez l’adulte  ou associée à une anesthésie générale chez  l’enfant en fonction de son âge. La technique consiste en une ponction de la veine choisie sous répérage échographique et guidage. Le type d’équipement, les distances, extériorisée et intériorisée, seront notées dans le carnet de suivi et le rapport de pose du cathéter.

L’indication  de la pose d’un PICC Line dépend du type de  traitement, de sa durée, du capital veineux du patient, du contexte clinique  et du choix du patient.

Il est utilisé en continu ou en discontinu : en discontinu, il sera muni d’une valve dite bidirectionnelle antireflux qui évite l’occlusion du cathéter lors de sa fermeture. Il est possible d’injecter et de prélever à travers la valve.

Il est fixé à la peau par un pansement stabilisateur collant (ou des points de suture selon l’âge de l’enfant) et recouvert avec un pansement occlusif. La réfection du pansement est un soin délicat en raison du risque d’arrachage accidentel du cathéter.

Utiliser de seringues d’au moins 10 ml pour éviter les surpressions ; les seringus de type Posiflush® sont autorisées. Pratiquer les rinçages en mode pulsé.

IMPORTANT : Avant d’utiliser l’équipement, vérifier la marque et le type de PICC Line pour les patients venant d’autres institutions : il en existe plusieurs sortes et les fabricants ont des recommandations différentes. Si vous ne connaissez pas la valve, changez avec une valve disponible aux HUG. Attention, il existe un cathéter Bard® avec une valve intégrée : il est nécessaire de positionner un bouchon stérile blanc à son extrémité. Particularité du PICC line à valve intégrée : avant d’effectuer un prélèvement sanguin avec un vacutainer, il est nécessaire au préalable d’amorcer la valve avec une seringue en aspirant un peu de sang.

Son utilisation pour l’injection de produit radio-actif est contre- indiquée.

Les patients sont porteurs d’un carnet de suivi : pensez à le consulter et à consigner les soins lors de la sortie.

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Définition
Compétences
Indications
Contre-indications à la pose
Risques
Pose du Picc Line
Description du dispositif et des accessoires
Prévention - précautions pour l'utilisation de ces valves
Gestion, surveillance et soins
Enseignement patient
Entretien du matériel - Elimination des déchets
Références

 

Définition

Le PICC Line est un cathéter veineux central mesurant 30 - 60 cm de long, inséré par une veine périphérique du bras (environ à 4 doigts au dessus du coude – face antérieure) et dont la partie distale se situe au niveau de la jonction de la veine cave supérieure et l’oreillette droite. Les veines les plus utilisées sont : la basilique appelée aussi humérale, et la céphalique.

Le PICC Line Le PICC Line

 

 

Le PICC Line peut être munie d’une seule lumière, de deux ou trois lumières selon le choix du médecin. Il permet d’injecter, de perfuser et de prélever du sang. Son diamètre s’exprime en French (Fr). Les diamètres chez l’adulte  sont  4 et 5 Fr. Les cathéters  4 et 5 Fr  « Power Picc Bard® »  monolumière ont un volume total entre 0.66 et 0.67 ml.

Pour les enfants, les cathéters 3 Fr « Power Picc Small Vein Bard® »  monolumières ont un volume de 0.37 ml ; les  4Fr deux lumières ont des volumes  0.5/0.38 ml.

Il peut être utilisé de façon continue ou discontinue selon la situation clinique du patient :

  • En continue, il sera utilisé comme une voie veineuse centrale avec une ligne de perfusion
  • En discontinue, il sera muni d’une valve anti-reflux bidirectionnelle qui évite le reflux de sang dans le cathéter lors de sa fermeture surtout dans un contexte ambulatoire.

Le PICC Line est radio-opaque.

 

Compétences

L’infirmière est habilitée à réaliser les soins et à pratiquer son ablation sur prescription médicale. Le cathéter doit être retiré en milieu hospitalier.

 

Indications

  • Nécessité d’une voie veineuse centrale pour des traitements prévus de  courte à moyenne durée (> à 6 jours et < à 3 mois). Cependant le cathéter peut rester en place jusqu’à 6 mois.
  • Injections de médicaments irritants ou vésicants pour les veines
  • Prélèvements sanguins multiples
  • Mauvais capital veineux du patient
  • Alimentation parentérale continue ou discontinue
  • Traitement ambulatoire             

 

Contre-indications à la pose

  • Les patients porteurs d’une insuffisance rénale chez lesquels la nécessité d’une fistule artérioveineuse est prévisible
  • Le bras du côté d’un curage axillaire ancien ou récent
  • En cas de lymphoedème du membre supérieur
  • En cas de lésions infectieuses du membre supérieur
  • Patient adulte confus et/ou agité
  • Addiction : toxicomanie active
  • En cas de séquelles liées à une radiothérapie au niveau du cou, ORL, thorax
  • Si bactériémie documentée (attendre 72 heures de négativation des hémocultures)
  • Taille réseau veineux inadéquat

Précautions en cas de :

  • Antécédents de thrombose veineuse profonde du membre supérieur
  • Troubles majeures de la crase
  • Allergie à la Xylocaïne® ou autre anesthésique local
  • En cas de problèmes dermatologiques empêchant l’usage du pansement stabilisateur (brûlure, dermatite…) ou de lésions cutanées chroniques

 

Risques

  • Arythmies lors de la pose
  • Embolie gazeuse lors de la pose
  • Irritation de la veine et thrombose
  • Thrombose veineuse profonde
  • Occlusion du cathéter
  • Infection locale
  • Pliure du cathéter, rupture et migration du cathéter
  • Incompatibilités avec certaines activités de la vie quotidienne du patient
  • Ablation difficile

 

Pose du Picc Line

Chez l’adulte, la pose est effectuée par l’équipe d’anesthésiologie et dans certaines situations le médecin de la radiologie interventionnelle

Chez l’enfant, la pose est effectuée par un médecin des soins intensifs pédiatriques, sous anesthésie locale seule ou associée à une anesthésie générale en fonction de l’âge de l’enfant

La pose est effectuée dans des conditions d’asepsie maximale.

La partie extériorisée du cathéter sera au minimum de 1 à 2 cm. Les distances, intériorisée et extériorisée, seront notées par le poseur en fin de procédure dans le dossier informatisé du patient et dans le carnet de suivi.

Une radiographie de contrôle face est effectuée et conservée dans le dossier du patient.

 

Description du dispositif et les accessoires

Le dispositif

Le PICC line est constitué d’une partie intériorisée en silicone ou en polyuréthane et d’une partie extériorisée.

Il existe deux  types de PICC Line :

PICC Line

Les accessoires

Le cathéter sans valve intégré sera muni d’une valve anti-reflux bi-directionnelle appelée aussi connecteur : c’est un système clos permettant les traitements en discontinu, avec un site d’injection sans recours à une aiguille, avec une embase Luer Lock. Il est possible d’injecter, de perfuser et de prélever à travers cette valve. Lors de la déconnexion de la seringue, celle-ci empêche le reflux de sang dans le cathéter et prévient le risque d’occlusion.

Attention, il en existe plusieurs modèles sur le marché. Le modèle utilisé aux HUG est la valve Microclave Clear®. Lorsque vous ignorez le modèle, vous rééquipez le patient avec la valve disponible aux HUG.

PICC Line - Les accessoires

Microclave Clear®  supporte une haute pression (10ml/seconde) et peut être utilisée en imagerie médicale (scanner, IRM).

 

Prévention - Précautions pour l’utilisation de ces valves

  • Lorsque le cathéter est muni d’une valve, le clamp doit rester ouvert SAUF en cas de changement de la valve 
  • Ne jamais piquer dans la membrane silicone avec une aiguille
  • Les seringues Luer-Lock se vissent directement sur la valve ; pour les NON Luer-Lock : enfoncer et effectuer un ¼ de tour pour assurer leur maintien
  • Toute manipulation de la valve se fait avec des compresses stériles imprégnées de Chlorhexidine alcoolique 2 %

            Précautions pour l’utilisation de ces valves©HUG

  • La désinfection du site d’administration de la valve se fait avant et après toute connexion–déconnexion en respectant le temps de contact (30 secondes)
  • Protection de la valve avec un pansement stérile indépendant au minimum 1 fois par 24 heures ou si souillée-humide

On peut adapter au site d’administration de la valve :

Prévention - Précautions pour l’utilisation de ces valves

Le pansement stabilisateur

Le PICC Line sera maintenu à la peau par un pansement stabilisateur collant appelé Statlock® et non pas par des sutures; ceci pour limiter le risque infectieux ; le tout est recouvert d’un film semi-imperméable transparent type Tégaderm®

Le pansement stabilisateur

 

Gestion, surveillance et soins

Surveillances

Post opératoire :
Adaptée selon l'état clinique du patient

  • Tenir compte des plaintes du patient
  • Surveiller le site d’insertion et du trajet veineux 
  • Surveiller l’étanchéité du système 
  • Surveiller l’efficacité de la fixation du cathéter par le pansement
  • Surveiller l’état du pansement (propre, sec et occlusif)
  • Documenter  dans l’équipement patient la distance de la partie extériorisée : si > à 2cm de la distance initiale de référence : avertir le médecin
  • Documenter dans DPI  Echelle clinique« Surveillances des cathéters veineux centraux » au moins 1 fois par jour

Matériel et technique préconisés

1. Utilisation du PICC line de manière continue

Le débit et le rinçage :

  • En cas de perfusion en continu, la présence de la valve est inutile
  • Maintenir un débit minimal de 2 ml/h au pousse seringue et 20 ml/h sur pompe à perfusion (chez l'enfant : 10 ml/h sur les pompes argus)
  • Utiliser des seringues d’une contenance d’au moins 10 ml : le rinçage avec les Posiflush® est possible.
  • Rinçage pulsé avec 20 ml de NaCl 0,9 %  : chez l'enfant, adapter le volume du rinçage selon recommandations

- 1 x 24h en cas d’administration de nutrition parentérale en continu

- avant-après chaque prélèvement sang

- après chaque chimiothérapie ou dérivés sanguins   

- entre 2 médicaments

2. Utilisation du PICC line de manière discontinue à partir de 3Fr

Entretien :

  • Pas de bouchon standard stérile ou robinet au bout  de la valve si utilisation en discontinu
  • Rinçage pulsé avec 20 ml de NaCl 0,9% : chez l'enfant, adapter le volume du rinçage selon recommandations
  • au moins une fois par semaine s’il n’est pas utilisé

3. La valve Microclave Clear®

Lors de connexion - déconnexion :

Il est nécessaire de  :

  1. désinfecter le site d’administration avec de la chlorexidrine alcoolique à 2 % - attendre 30 secondes
  2. connecter la seringue directement sur la valve
  3. rincer le cathéter de manière pulsée
  4. retirer la seringue sans clamper ni exercer de pression positive
  5. désinfecter le site d’administration après la déconnexion

Fréquence de changement de la valve :

  • Toutes les 96 heures pendant l'hospitalisation
  • Une fois par semaine si elle n'est pas utilisé

Prélèvements sanguins

Peuvent être pratiqués sur des cathéters dès 3Fr (pour faciliter le reflux, placer le bras en abduction pour un meilleur retour veineux) :

  • prélever directement sur la valve
  • prélever un 1 tube de 6 ml de sang et le jeter (3 ml pour un enfant)
  • effectuer un rinçage pulsé avec 20 ml de NaCl 0,9% après le prélèvement. Chez l'enfant, adapter le volume du rinçage selon recommandations
  • la qualité du rinçage est primordiale pour conserver la perméabilité

Administration de produits sanguins ou dérivés

Indiqués uniquement sur des cathéters dont le calibre est ≥ à 3 Fr

  • Effectuer un rinçage pulsé avec 20 ml de NaCl 0,9% après l’administration. Chez l'enfant, adapter le volume du rinçage selon recommandations
  • La qualité du rinçage est promordiale pour conserver la perméabilité

Réfection du pansement

En post opératoire, le pansement doit être changé à J+1 puis J+7.

  • J+1 seul le pansement transparent sera changé et la compresse sur le point d’insertion sera retirée.
  • J+7 la refection du pansement sera complète (Statlock® et Tegaderm®)
  • Ensuite tous les 7 jours

S’assurer que l’antiseptique alcoolique utilisé pour désinfecter soit bien sec avant la pose d'un nouveau pansement en polyuréthane.

Cas particulier : Lors d’écoulement, de rougeur, de transpiration, le pansement est fait avec des compresses stériles, des bandelettes adhésives stériles type Stéri-strip® et du Méfix®. La réfection du pansement est alors à faire toutes les 48 heures.

Si le pansement est souillé, humide ou décollé, il doit être changé sans délai.

La douche est autorisée en l’absence de perfusion sous réserve d’une protection imperméable.
L’intégrité du pansement sera vérifiée après la douche

 

Enseignement patient

Se référer aux documents « Informations destinées au patient porteur d’un PICC Line » et « Carnet de suivi pour le patient porteur d’un PICC Line ».

Changement du pansement et du système de fixation Statlock®

Cette procédure est adaptée pour être exécutée par une infirmière; la collaboration du patient est indispensable. Si ce n’est pas le cas, l’aide d’un autre soignant est nécessaire et tout particulièrement en pédiatrie.

Réfection du pansement – se référer à la fin du document pour le descriptif en photos

Matériel

  • Solution hydro-alcoolique pour les mains
  • Gants stériles
  • 2 paires de gants non stériles
  • Set à pansement et une paire de ciseaux
  • 1 paquet de grandes compresses 10x10
  • Antiseptique alcoolique à base de Chlorhexidine 2%
  • Spray ou lingette antiadhésif de type Niltac® pour décoller pansements, si nécessaire
  • Pansement stabilisateur spécifique type Statlock®
  • Pansement  transparent en polyuréthane de type : Tegaderm® I.V. Advanced 10x12cm non fendu
  • 1 champ stérile
  • 1 paquet de compresses stériles 5X5
  • Masque pour l’infirmière et pour le patient
  • Protection type filet
  • Eventuellement des stéristrips pour l’enfant

Déroulement du soin

L’infirmière porte un masque et le patient est invité à tourner la tête du côté opposé s’il ne porte pas de masque

  1. Informer le patient du soin
  2. Ouvrir le 1er emballage du set à pansement
  3. Se frictionner les mains avec une solution hydro-alcoolique
  4. Ouvrir le 2ème emballage du set à pansement ; disposer le Tegaderm, le Statlock®, le champ stérile, les paquets de compresses, la paire de ciseaux
  5. Verser l’antiseptique sur les compresses
  6. Installer confortablement le patient ; prévoir une  bonne visibilité du site et l’ergonomie de l’infirmière : le bras tendu légèrement en abduction posé sur un coussin
  7. Se frictionner les mains avec solution hydro-alcoolique, mettre des gants non stériles
  8. Vérifier la longueur de la partie  extériorisée du cathéter (1 graduation = 1 cm)
  9. Imbiber de Niltac® le pourtour du pansement transparent
  10. Retirer délicatement  le pansement transparent en commençant latéralement et le retirer de bas en haut
  11. Se frictionner les mains avec une solution hydro-alcoolique
  12. Changer les gants non stériles
  13. Glisser le champ stérile sous le bras du patient
  14. Désinfecter le point d’insertion avec de la chlorexidine alcoolique à 2 %  - 3 fois -laisser sécher entre chaque application
  15. Sécuriser le cathéter  avec la  bandelette blanche adhésive  au niveau du point  d’insertion
  16. Décoller  partiellement l’ancien pansement stabilisateur en commençant par les bords latéraux
  17. Ouvrir successivement  les deux volets  en positionnant le pouce sous la partie inférieure du volet- Tirer vers le haut jusqu’à ce que le volet s’ouvre.
  18. Dégager les ailettes du boitier sans mobiliser le cathéter ; retirer le pansement
  19. Enlever les gants non stériles
  20. Se frictionner les mains avec solution hydro-alcoolique
  21. Enfiler  les gants stériles
  22. Désinfecter  3 fois la zone sous le cathéter  en maintenant le cathéter avec la compresse 10/10 avec l’autre main
  23. Appliquer le Protectant® en utilisant la 2ème pince (car cela colle sur les gants) au niveau de la zone  de pose du pansement stabilisateur ; le protectant dépose une fine pellicule protégeant la peau, il ne doit pas rester en place.
  24. Positionner le pansement stabilisateur orienté  flèche en haut  et placer  les ailettes du cathéter dans le logement du dispositif
  25. Fermer les volets un à un en positionnant le pouce sur le volet -  l’index et le majeur sous le pansement stabilisateur (pour éviter une pression douloureuse sur le bras du patient)
  26. Retirer la bande adhésive blanche en tirant les deux extrémités latéralement et simultanément en prenant garde à ne pas tirer sur le cathéter
  27. Appliquer le pansement transparent en tunnelisant le cathéter
  28. Protéger l’extrémité  du cathéter avec une compresse stérile et mettre un filet en évitant toute pliure du cathéter

Changement de la valve anti-reflux

Matériel

  • Gants non stériles
  • Solution hydro alcoolique pour les mains
  • Antiseptique alcoolique à base de Chlorhexidine 2%
  • Set à pansement CVP
  • Petit champ de protection
  • Posiflush ® de 10 ml (ou 3ml pour l'enfant)
  • Valve Microclave Clear® purgée avec NaCl 0,9%

Déroulement du soin

  1. Informer le patient
  2. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
  3. Poser le champ sous le cathéter
  4. Clamper le cathéter
  5. Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique
  6. Mettre des gants non stériles
  7. Avec une compresse, tenir la valve
  8. Désinfecter l’ensemble « embase cathéter + valve »
  9. Déconnecter la valve, la jeter
  10. Remplacer par une nouvelle valve préalablement purgée avec du Nacl 0.9 %
  11. Ouvrir le clamp du cathéter
  12. Rinçer pulsé avec 10 ml de Nacl 0.9 % (ou 3 ml pour l^'enfant)
  13. Puis déconnecter la seringue
  14. Désinfecter l’embout de la valve
  15. Protéger l'extrémité du cathéter+valve bidirectionnelle à l'aide d'une compresse stérile et dans un filet en évitant toute pliure du cathéter
  16. Enlever les gants
  17. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique

Ablation du cathéter

Se fait sur prescription médicale et est pratiqué par une infirmière.

Risques

  • Saignement, hématome
  • Veinospasme
  • Rupture du cathéter

Prévention – précautions

  • Installer le patient en décubitus dorsal
  • Contrôler l’intégrité du cathéter
  • Mettre l’extrémité du cathéter en culture
  • Si résistance au moment du retrait, arrêter de tirer et avertir médecin si la résistance persiste

Matériel

  • Solution hydro alcoolique pour les mains
  • Antiseptique alcoolique à base de Chlorhexidine 2%
  • 2 masques
  • 2 paires de gants non stériles
  • Protection pour le lit
  • Set de pansement CVP
  • 1 ciseau stérile
  • Bandelettes adhésives stériles de type Stéristrip ® en réserve
  • Pansement : compresse stérile + adhésif du type Méfix
  • 1 tube pour culture du cathéter

Déroulement du soin

  1. Informer le patient
  2. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
  3. Installer le patient en décubitus dorsal
  4. Mettre la protection sous le bras
  5. Clamper le cathéter
  6. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
  7. Ouvrir le set à pansement et préparer le matériel
  8. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
  9. Mettre des gants non stériles
  10. Enlever le pansement (transparent + de fixation)
  11. Enlever les gants
  12. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
  13. Mettre de nouveaux gants
  14. Avec une pince, prendre un tampon stérile sec et tout en retenant la peau,  tirer doucement sur  le cathéter  (progressivement 3 cm par 3 cm)
  15. Appuyer immédiatement sur le point de ponction avec le tampon stérile et maintenir une pression de 2 à 3 minutes.
  16. Contrôler l’intégrité, couper stérilement la partie distale (2-3 cm) et la déposer dans le tube pour culture (si possible par une deuxième personne).
  17. Désinfecter le point de ponction
  18. Si le point d’insertion est béant poser des bandelettes adhésives Stéristrip ®  
  19. Appliquer ensuite un pansement stérile, absorbant et occlusif pendant au moins 60 minutes puis appliquer un pansement protecteur
  20. Enlever les gants
  21. Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique

Si résistance STOP retrait et avertir médecin. Appliquer des compresses tièdes (autour 37 et 38°) sur le tracé veineux et attendre 5 à10 minutes pour diminuer le veino-spasme avant de renouveler le geste

Renseigner sur « équipement du patient » et sur le carnet de suivi

 

Entretien du matériel - Elimination des déchets

Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour les déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques.

 

Références

  • Règles d’asepsie et d’hygiène hospitalière en vigueur dans l’institution (SPCI)
  • Identito vigilance
  • Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit, Frasca and al. Critical Care 2010
  • Entretien et utilisation du cathéter veineux central inséré en périphérie : PICC-line, Radiologie vasculaire et interventionnelle et Département d’Hygiène hospitalière, CHRU Montpellier, 2011
  • Central venous access in oncology : ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of oncology 26, july 2015
  • Infusion therapy Standards of Practice, Journal of Infusion Nursing, The Official Publication of the Infsion Nurses Society, Supplement to January/February 2016 volume 39, Number 1S
  • Recommandations- Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC, décembre 2013 SF2H
  • Guidelines for the Prevention of Intravascular catheter-Related Infections, Center for Disease Control prevention, 2011
  • Recommandation lorsque la voie veineuse est nécessaire : Cathéter veineux périphérique ou centrale, pharmacie HUG juin 2007
  • Recommandations du fabricant Bard® 
  • Documentation et recommandations Biomed® : Microclave Clear®
  • Soins et surveillances d’un cathéter PICC, CHUV Lausanne 03/12/2014

Autres procédures  de soin GexPRO  à consulter :

 

Illustrations effectuées par E.Dalex et S.Touvenau

 

 

 

 

Dernière mise à jour : 29/01/2019