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Pratique chirurgicale : les conditions


La chirurgie de l'obésité doit être considérée comme une mesure exceptionnelle, dont l'indication relève du spécialiste.

Elle ne doit être envisagée qu'après une prise en charge médicale spécialisée bien conduite d'au moins deux ans, incluant des approches complémentaires (diététique, activité physique, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et d'éventuelles difficultés psychologiques, traitement des comorbidités et des complications de l'obésité).

Elle ne doit être envisagée que dans les cas d'obésités résistantes aux traitements conventionnels et exposant à des complications importantes, non contrôlées par le traitement médical. L'IMC doit être supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 s'il existe des complications ou comorbidités associées qui menacent le pronostic vital ou fonctionnel.

Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.

Elle doit être pratiquée par un chirurgien formé dans ce domaine, au sein d'une équipe entraînée à l'anesthésie et à la surveillance médicale périopératoire des sujets présentant une obésité massive.

L'hôpital doit tenir un registre d'évaluation.

Evaluation préopératoire

Elle doit :
- être menée par une équipe multidisciplinaire associant un spécialiste en nutrition, un psychiatre, le chirurgien et l'anesthésiste, en collaboration avec le médecin traitant
- prendre en compte les dimensions somatiques, psychologiques et sociales
- comporter la recherche de contre-indications (en particulier psychologiques, comportementales, anesthésiques, stomatologiques et digestives)
- évaluer les risques opératoires (en particulier respiratoires et cardiovasculaires) et prendre les mesures pour les prévenir.
- tenir compte de la motivation du patient

Une information claire et précise doit être fournie à l'intéressé(e) sur les avantages, les inconvénients, les risques de l'intervention et de ses suites.

Une surveillance médicale prolongée pendant plusieurs années est indispensable pour dépister les effets secondaires de cette procédure (en particulier les déséquilibres nutritionnels et les conséquences psychologiques).

Aperçu de la technique chirurgicale

Le traitement chirurgical de l'obésité a débuté en 1956. On peut aujourd'hui regrouper les nombreuses techniques existantes en deux grandes catégories : celles «restrictives» créant une diminution de la poche gastrique (gastroplastie verticale cerclée de Mason, cerclage gastrique ajustable [gastric banding], bypass gastrique) et celles réduisant la longueur d'absorption du grêle (Scopinaro, bypass jéjuno-iléal) et appelées «malabsorptives». En raison des carences graves qu'elle peut provoquer, il est recommandé depuis 1983 de ne plus utiliser cette dernière catégorie comme intervention de premier choix. La division de chirurgie viscérale des HUG a choisi comme technique de référence le bypass gastrique proximal. [Illustration de www.medhyg.ch] Ceci permet de créer une néopoche gastrique d'un volume de 15 à 30 ml qui empêche une ingestion alimentaire importante chez les patients en créant une satiété précoce. Cette intervention pratiquée sur des milliers de patients reste encore actuellement, aux Etats-Unis, la technique de choix pour la chirurgie bariatrique permettant, à long terme, une diminution de l'excès de poids de plus de 60%. L'anneau gastrique, très attractif, car posé par laparoscopie, n'a pas encore prouvé une telle efficacité avec seulement 56% de diminution de l'excès de poids à deux ans et surtout 35% de conversion en bypass gastrique. Cette technique est par ailleurs encore en voie d'évaluation aux Etats-Unis. [ Pour plus d'informations, voir : G. Chassot O. Huber F. Di Dio Ph. Morel .- Obésité morbide et chirurgie.- in : Médecine & Hygiène, N°2351, 13 juin 2001]

Chirurgie plastique et réparatrice

Depuis quelques années, des programmes de prise en charge pluridisciplinaire et du traitement chirurgical de l'obésité morbide se sont développés, permettant d'obtenir une perte de poids spectaculaire de l'ordre moyen de 40 à 70 kilos.

Le patient retrouve alors un poids proche de la normale mais présente un effondrement tissulaire global prédominant aux hanches, cuisses, bras, abdomen et seins. Ce changement radical de la morphologie pose bien évidemment des problèmes aux patients qui doivent s'adapter à un nouveau schéma corporel. L'impact et les effets bénéfiques de l'amaigrissement rapide sont ainsi diminués. La chirurgie de redrapage après by-pass permet à des patients encore jeunes de se réconcilier avec leur nouvelle morphologie au prix d'une ou plusieurs interventions chirurgicales et de nombreuses cicatrices.

La décision opératoire doit s'inscrire dans une prise en charge médicale de l'obésité et n'être envisagée que chez un patient ayant stabilisé son poids depuis un an, ce qui correspond à environ deux ans après by-pass. Ce laps de temps permet de constater l'efficacité du régime ou de l'intervention chirurgicale de by-pass, ainsi que la stabilité émotionnelle du patient. Parallèlement, ce délai permet aux tissus qui en ont encore le pouvoir (élasticité), de se rétracter et épouser le mieux possible la nouvelle morphologie. Le dialogue soignant-patient est essentiel.

Le programme chirurgical est différent pour chaque patient et dépendant de son âge, de son poids, des comorbidités associées et du volume de tissu à réséquer. Cela nécessite fréquemment deux, voire trois interventions, mais il est également possible d'effectuer le redrapage en une seule intervention en travaillant sur plusieurs régions du corps à deux équipes en parallèle. La quantité de tissu à réséquer est estimée à partir de dessins effectués en préopératoire le patient debout.

Le «remodelage» chirurgical après amaigrissement massif peut se traduire par une amélioration importante du schéma corporel (self image, estime de soi), contribuant ainsi à une meilleure intégration socioprofessionnelle et à une réduction significative des problèmes liés à la santé.

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