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Epilepsie

Stratégie thérapeutique

Le pronostic de la maladie épileptique peut être schématiquement brossé en trois tableaux:

• les épilepsies pharmaco-sensibles: les crises vont diminuer, puis rapidement disparaître sous l'effet d'un traitement correctement suivi. Au bout d'un certain nombre d'années sans crise et après normalisation de l'EEG, il est possible et légitime d'envisager un arrêt du traitement avec un risque mineur de voir réapparaître les crises.

• les épilepsies pharmaco-dépendantes: les crises disparaissent assez rapidement sous traitement, mais toute tentative d'arrêt fait réapparaître les crises quelquefois sous la forme redoutable d'un état de mal. Le type même de ces épilepsies pharmaco-dépendantes est représenté par l'épilepsie myoclonique de Janz.

• les épilepsies pharmaco-résistantes au cours desquelles les crises vont persister malgré la prise correcte et régulière du traitement. Ces épilepsies pharmaco-résistantes s'expriment souvent par des crises généralisées s'intégrant dans le cadre d'une encéphalopathie épileptogène ou des crises partielles dont la forme et l'expression électroclinique sont souvent des crises partielles complexes. Le pourcentage des épilepsies pharmaco-résistantes, qui ne peuvent se juger qu'après un certain suivi, s'établit aux environs de 15 à 25%.

L'état de mal convulsif représente une condition épileptique grave nécessitant une intervention thérapeutique immédiate. Il se définit par la survenue de crises généralisées tonico-cloniques sérielles ou d'une crise anormalement prolongée. Il n'y a pas de reprise de la conscience entre les crises et les signes neuro-végétatifs (tachycardie, hypotension, troubles respiratoires, etc.) sont vite préoccupants. Les travaux expérimentaux et les études des débits sanguins cérébraux ont montré, au cours des états de mal, une chute brutale de la consommation cérébrale en oxygène et en glucose qui survient dans les vingt premières minutes après le début de l'état de mal. C'est donc dans ce délai qu'il faut agir pour éviter l'installation de lésions graves. L'utilisation de benzodiazépines dont l'effet est toujours spectaculaire doit être associée à un anti-épileptique dont la demi-vie est plus longue comme la phénytoïne (Dilantin et prodilantin), le phénobarbital ou encore le valproate de sodium. Certains états de mal peuvent s'avérer très résistants à ces thérapeutiques et nécessitent alors une prise en charge en réanimation pour une anesthésie générale.


[source: "L'épilepsie", Jallon P., Ed. PUF, Paris, collection Que sais-je ?, 2002]

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